RAFAEL MATESANZ EN LA JAULA DE GATOS

Fecha: 23 de Octubre de 2019

Lugar: LA POSADA DE LA VILLA

          Cava Baja, 9

          M A D R I D

Asistentes: Rafael Matesanz (invitado), María Porto, Marta Robles, Tamara Muñoz Calero, Gerardo Viada, Jacinto Santos, Guillermo Llamas, Mariano Fernández Bermejo, Javier López Facal, Javier Menéndez, Carlos Jardón, Luis Blázquez, Vicente Carreño, Leandro Crespo, Antonio Hernando, Juan Chaves, Jaime Porras, Alfonso Cuadrado, Antonio de la Riva, Santos Eraso, Miguel Eraso, Miguel Muñoz Calero y Luís Yáñez.

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Hoy ha sido uno de esos días en los que el Foro Jaula de Gatos, ha justificado su razón de ser y  uno de los motivos por el que tuvimos el acierto de haberlo fundado  allá por los inicios de esta década. Siempre fue para nosotros un reto contar desde un principio con los mejores en su profesión, oficio o especialidad, ha sido como una especie de fijación. Tal es así, que miles de ciudadanos nos visitan frecuentemente, avalando así nuestro desvelo en mantener el alto nivel que hemos conseguido. El hecho de  haber tenido hoy como contertulio a un personaje de tanta reputación y prestigio  como el  Doctor Rafael Matesanz Acedos, ha sido sin duda alguna  uno de los más grandes aciertos, desde que nos  embarcamos en esta ilusionante singladura. Para los que desde un principio formamos parte de esta iniciativa, fue una satisfacción y un placer haber contado hoy con su presencia.  

Su inteligente y didáctico lenguaje  que sirvió como respuesta  a muchas de las preguntas que se le formularon, permitió que hasta los más legos, fuésemos capaces de comprender algunas cosas complejas de sus muchas y puntuales explicaciones. Fue tan apasionante la tertulia que la práctica totalidad de los asistentes nos mantuvimos  absortos a lo largo de las horas que duró el coloquio. Fue un verdadero lujo, por lo  ilustrativo como así lo manifestaron la totalidad de los asistentes.

Rafael Matesanz Acedos, madrileño de nacimiento, es Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Durante muchos años fue Jefe de Servicio de Nefrología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Fue el verdadero promotor de la Organización Nacional de Trasplantes. Su camino en el mundo de la medicina está repleto de éxitos y reconocimientos que avalan su firme y sólida andadura. Premio Príncipe de Asturias (2010). Gran Cruz de la Orden del 2 de Mayo (2016). Gran Cruz del Mérito Civil (2018), son algunos de los muchos premios y galardones que ha recibido a lo largo de su carrera.

Corría el año 1989 cuando se inició de una forma seria la empresa que le llevó a la Organización Nacional de Trasplantes. Un episodio que puede resumirse en muy pocas palabras y que no fue otro que el haber conseguido un importante hito en la historia de la medicina española, por el  que en los últimos 28 años, cualquier español que haya necesitado, para seguir viviendo, del trasplante de un hígado, un corazón o un riñón, ha sido el ciudadano de todo el mundo que más posibilidades ha tenido de conseguirlo. Además dentro de un sistema público universal y sin ningún tipo de discriminación negativa. Esto se dice a veces  alegremente, pero en el fondo tiene una importancia enorme. Desde que se inician estas terapéuticas en España se han llevado a cabo trasplantes de riñón hígado, corazón, pulmón, intestino y páncreas, en un número superior a los 115.000 enfermos, y si además sumamos los tejidos, huesos, médula, piel, etcétera, superan el medio millón. Es muy posible que muchos tengan algún conocido que haya recibido algún tipo de trasplante, el 

cual puede hablar de las bondades de este organismo público.  

España es el país número uno en el mundo en donación de órganos desde el año 1992, y lo vamos a seguir siendo durante muchos años más, por el hecho de tener un sistema tremendamente sólido y muy bien estructurado. Sirva como ejemplo en los trasplantes de riñón; si nos comparamos con EE.UU. España está veinte puntos por encima, de un país con tantos medios y recursos como el americano, lo que pone de manifiesto entre otras cosas, la gran preparación de los cirujanos  del sistema sanitario español, que cuida de una forma muy particular de la evolución del enfermo y provee  de medicamentos gratuitos, algo que no ocurre en EE.UU. y en la mayoría de otros países. Estas son algunas de las cosas en las que se asienta nuestro sistema de trasplantes.

 Un sistema como el nuestro está basado fundamentalmente en tres cuestiones; primero la solidaridad de la población española, segundo el Sistema Nacional de Salud que da cobertura a toda la ciudadanía, algo que se ha conseguido en los últimos cuarenta años y tercero el sistema organizativo que gracias a los coordinadores de trasplantes, habitualmente médicos de cuidados intensivos, muy bien preparados para afrontar ese momento tan delicado, como es el de acercarse a la familia y explicarles y convencerles para que cedan los órganos de su familiar fallecido. Este conjunto de cosas hace que en el mundo de los trasplantes, estemos precisamente  donde estamos, destacados en primera línea.

La Organización Nacional de Trasplantes surge porque a final de los años 80 del pasado siglo, la donación de órganos en España estaba en unos niveles muy bajos y preocupantes. Con motivo de la huelga general del año 1986, hizo que las donaciones cayeran más de un 20%, y tres años después no se habían recuperado, lo cual provocó una protesta general por parte de los enfermos de riñón y sobre todo de los que estaban sometidos a hemodiálisis. 

A esta protesta se unieron los cirujanos que argumentaban que todo lo que habían  estudiado y aprendido en varios países como EE.UU., Alemania o Gran Bretaña, no podían llevarlo a cabo ni desarrollarlo en nuestro país, por falta de medios y de un programa serio. Esta situación provocó una reacción positiva por parte del entonces Ministro de Sanidad, Julián García Vargas, que desempolvó la inactividad de la Organización Nacional de Trasplantes que estaba publicada en el BOE desde 1980 y que no se había desarrollado nunca. Para organizar este proyecto, nombran al Doctor Matesanz   puesto que era buen conocedor del sistema de funcionamiento que se estaba llevando a cabo en el País Vasco, en Cataluña y en Valencia, de los cuales fue tomando nota de las técnicas mejores de cada sitio. 

Se formó un Consejo Interterritorial con representantes de cada una de aquellas Comunidades Autónomas a las que ya se habían transferido la Sanidad,  y funcionó de tal forma que tres años después, 1982, éramos los primeros del mundo en trasplantes de órganos.

A la hora de determinar las prioridades de un trasplante, no existe ningún tipo de irregularidades, ni por supuesto recomendación, ni dinero, ni influencias de ningún tipo, y precisamente el motivo por que todo esto  funcione bien, es porque al ser un sistema en el que participa tanta gente, cualquier  tipo de anomalía provocaría un escándalo de enorme trascendencia. Para evitar la posibilidad de un error, anualmente se lleva a cabo una reunión, de todos los equipos de los distintos especialistas de cada órgano, donde se analizan los datos del año anterior y se determinan aquellos casos denominados muy urgentes, es decir aquellos a los que si no se les trasplanta, el órgano que necesitan  en un plazo de 24 o 48 horas, con toda seguridad perderán la vida, esos casos tienen preferencia sobre los demás. 

Para eso existe una lista de todos los enfermos de España que están pendientes de un trasplante, y en el momento que haya un donante y que coincida con su grupo sanguíneo, tiene preferencia a nivel nacional. Si por el contrario el órgano  del donante no coincide con su grupo sanguíneo, entra dentro de los criterios que se discuten en la reunión de especialistas.  

Por ejemplo en el caso de un hígado u otro órgano cualquiera, que corresponde al hospital en el que se ha donado, y si dentro de dicho hospital hay un enfermo en estado crítico grave, se le hará el trasplante, de acuerdo con los criterios previamente establecidos. Si no hubiese ningún receptor en ese hospital, se llevará a cabo  a través de otro de la misma Comunidad Autónoma, y si en esta tampoco hubiese un enfermo en esa situación, se contacta con el resto de las Comunidades Autónomas, estudiando la gravedad de cada caso.

Antaño existía una teoría sobre los trasplantes; se consideraba que pasada la edad de 50 a 55 años,  uno era mayor tanto para donar como para recibir un trasplante. Hoy esa teoría no se sostiene y se puede asegurar que ni la donación, ni el trasplante tienen una edad limitada, y precisamente por este motivo no hay discriminación alguna por este motivo. 

El record en España de trasplante de hígado, que es el órgano que mejor aguanta la edad, puesto que le llega la sangre a través  de las venas,  que lo soportan mucho mejor que los órganos a los que le llega a través de las arterias, está en 94 años.  Estamos  a tres años del record mundial que está en 97 años. Trasplantes de riñón se realizan  a personas de 89 años, de corazón con 79 años y de pulmón con 86 años. Cada órgano donado es analizado minuciosamente, con el  fin de seleccionar aquellos que son servibles o no. 

Fundamentalmente se realizan trasplantes a personas mayores, ya que España es un país muy envejecido, como todo el sur de Europa. La filosofía del trasplante es “donante mayor para receptor mayor”. Por ejemplo los trasplantes de riñón se están haciendo a personas de más de 80 años, por el hecho de que la insuficiencia renal crónica es más frecuente en personas mayores, y la única solución es el trasplante, o estar en hemodiálisis permanentemente.

El trasplante en los niños es muy especial, puesto que está muy condicionado precisamente porque hay muy pocos donantes infantiles. Afortunadamente los niños  mueren muy pocos y esto hace que el número de trasplantes sea muy limitado sobre todo en corazón, pulmón e intestino. Felizmente también hay muy poca demanda, pero a la vez también hay poca posibilidad de trasplantar. 

Sin embargo en riñón e hígado es distinto, puesto que estos dos órganos se pueden trasplantar con donantes adultos, o sea que los niños lo que pueden recibir son riñones de adultos jóvenes, y concretamente en el caso del hígado lo que reciben son fragmentos de hígado, puesto que el hígado en un órgano  que tiene la capacidad de regenerarse. En definitiva en el caso de los trasplantes en niños, los resultados son excelentes, pero están limitados por la poca disponibilidad de órganos.

La ley española de trasplantes del año 1979, era una buena ley, y el decreto que la desarrollaba, que es del año 1980, se basaba sobre todo en un solo procedimiento para determinar la muerte de una persona, que era el del encefalograma plano, hasta que a partir del año 1990, se empezaron a aplicar otros procedimientos más avanzados, por los que se podía diagnosticar el fallecimiento y que eran distintos a los del encefalograma plano. A partir de ese momento nos encontramos con muchos problemas, el primero, la inercia que tiene un sistema que se viene aplicando desde tiempo atrás, el segundo, los intereses gremialistas de los que manejaban los encefalogramas, que hicieron todo lo posible para que aquello no se cambiara. Al final se consiguió un nuevo Real Decreto que prevaleció por encima de cualquier tipo de interés, que aunque fue bastante lento, acabó viendo la luz en 1999. Hoy se considera que una persona está muerta encefálicamente, cuando no llega sangre al cerebro, lo cual se puede demostrar mediante una serie de pruebas, que son mucho más sofisticadas y modernas que han permitido agilizar todo este procedimiento. 

Aquello fue fundamental porque entonces se estaban perdiendo muchísimos órganos, precisamente por no poder confirmar la muerte cerebral en tiempo, en muchas de las personas donantes que entraban.

Los primeros datos fidedignos en España sobre el origen de los donantes datan de 1992. El 43% de los donantes eran motivados por accidentes de tráfico, hoy sin embargo el número de donantes por  accidentes de tráfico no supera el 3%. Esta baja tan considerable se debe a que desde la primera década de 1990 entra en vigor la Ley de Seguridad Vial y empieza a bajar en picado la siniestralidad por accidentes de tráfico. Aunque sigamos pensando que es disparatado el número de accidentes de tráfico en España, es después de Gran Bretaña el país de menos mortalidad vial, y precisamente por haberse reducido el número de accidentes, hemos tenido que buscar otros donantes, que ahora son por accidentes cardiovasculares, que representan el 70% en personas mayores.

 Los donantes en España en un alto porcentaje son personas mayores. Un 56% tienen más de 60 años, el 30% más de 70 años y el 9% más de 80 años.

En las culturas occidentales y por tanto en la española, hay un sentido secular de pertenencia del fallecido, hasta cierto punto lógico, por lo cual ningún médico va a extraer un órgano en contra de la opinión de la familia. Y eso precisamente ha hecho que sigamos con el mismo procedimiento, aunque realmente no había necesidad de hacerlo, lo que pasaría es que un escándalo de alguien a quien le sacaran un órgano sin autorización familiar, tendría tal repercusión que posiblemente se cargaría todo el sistema. Por esta razón, un médico nunca llevaría a cabo ninguna extracción  de órganos, sin la pertinente autorización familiar, ya que además esto tiene una consecuencia que no es otra que descartar que el fallecido tuviese una enfermedad trasmisible, cosa que no es fácil saberla, de ahí la necesidad de tener una comunicación muy estrecha con la familia con el fin de lograr ese tipo de información referente a la salud del fallecido.

En España ha habido tres intentos de tráfico de órganos; uno de ellos  fue el de  un alcalde libanés en el año 2013, que atraído por el fulgor mediático que había generado el trasplante realizado al futbolista del FC Barcelona, Erik Abidal,  el cual tuvo una enorme repercusión mediática a nivel mundial. Este libanés de edad avanzada, que necesitaba urgentemente un trasplante hepático, vino a España y empezó a contactar con un grupo de  inmigrantes que a cambio de dinero, uno de ellos estaba dispuesto a donarle un fragmento de hígado; todo esto se detectó y quedó descartado el posible trasplante. Al final a esta persona se le trasplantó un fragmento del hígado de su hijo, que es lo que tenía que haber hecho desde el principio.

El número de donantes que hay en un país, se mide por el número de personas que han fallecido y que han donado sus órganos, en relación directa con la cifra de ciudadanos del país en cuestión. España tiene en estos momentos el 48,3 de donantes por cada millón habitantes. La media de la Unión Europea está en 21, o sea menos de la mitad que España. Estados Unidos está en 32 y Alemania en 11. Dentro de las Comunidades Autónomas españolas que más donantes que generan son Cantabria y La Rioja, con más de 80. 

El hecho de que España supere al resto de países en donaciones, no es por casualidad, es por haber hecho las cosas bien desde un principio, al contrario que otros países como por ejemplo Alemania, que han tenido una serie de escándalos en cadena durante varios años, sobre todo en priorización de enfermos en listas de espera, lo cual ha trascendido al conocimiento de la población, que ha perdido la credibilidad de su sistema. Lo que se descubrió, es que había una serie de hospitales que  alteraban las muestras de sangre que se analizaban y con ello pasaban por delante a enfermos que no les correspondía. Lógicamente arbitrariedades de este tipo, bien por razones económicas, sociales o políticas,  a la hora de dar prioridad a un enfermo o a otro, hacen que el sistema pierda totalmente la confianza por parte de los ciudadanos.

La Organización Nacional de Trasplantes funciona bien en España, porque es altruista a todos los niveles. Si se admitiera que el sistema pudiera tener la más mínima brecha en su funcionamiento, seguro que se resentiría a todos los niveles. Lo que está claro es que la donación y el sistema de compraventa no pueden cohabitar; son incompatibles. Si se llegase a abrir la posibilidad de comprar y vender órganos, posiblemente algunos familiares de los fallecidos, pudieran caer en la tentación de sacar el máximo partido económico por los órganos de sus deudos, con lo cual el sistema perdería la esencia por la que se fundó en su día la Organización Nacional de Trasplantes. Al igual que con los órganos, en España está prohibida la venta de sangre. En otros países está permitida, como por ejemplo en EE.UU. con el fin de extraer plasma.

 Un afamado directivo de una multinacional española, tuvo la peregrina idea de sugerir que uno de los procedimientos para paliar la crisis económica de años atrás, sería que la gente pudiera vender sangre, de forma que España no tuviese la necesidad de importar plasma, lo contrario que EE.UU., que en vez de importar es exportador de plasma. No vamos a entrar en valoraciones de ningún tipo, sobre la política de otros países en estos temas, pero ante una política permisiva y otra controlada, nos quedaremos siempre con aquella que no permita el comercio incontrolado de sangre.

El gran reto del mundo de los trasplantes es el de intentar fabricar órganos, ya que en este momento no tenemos los suficientes para atender las necesidades actuales. Hay muchos investigadores que están trabajando y desarrollando esas nuevas líneas. Posiblemente la línea más novedosa pueda llevarnos a un alto nivel de seguridad, como en la que está en pleno desarrollo un investigador español, (Juan Carlos del Pisua), que trabaja en California – EE.UU., donde están intentando fabricar órganos bio-artificiales a partir de células  del propio paciente, utilizando como incubadoras algún tipo de animal que tienen células de dos animales distintos, (Quimera animal mitológico, híbrido, que tenía cuerpo de cabra, cola de serpiente y cabeza de león). Cogen células del enfermo, se introducen y se hacen pasar a un embrión del animal que se utilice, y poder así generar en ese animal un órgano determinado. Este tipo de investigaciones son lentas, puesto que además de un exhaustivo control, es imprescindible verificar muchas veces los pasos que se van dando. De todas formas cree que al actual sistema  poco le va a afectar, ya que en el supuesto que se consiguieran  fabricar estos órganos, seguiríamos teniendo la necesidad de las donaciones estándar, ya que en enfermos urgentes, no podríamos fabricar un órgano en pocas horas, seguiríamos dependiendo de una donación rápida. Cree que en las próximas décadas, por supuesto que cambiará bastante el sistema de trasplantes, pero el concepto de donación tal y como lo conocemos hoy en día, lo vamos a seguir necesitando durante muchos años más.

El tiempo crucial para efectuar un trasplante, es aquel delimitado desde el momento  que deja de llegar sangre a ese órgano, hasta que se lleva a cabo el trasplante. A ese tiempo se le denomina “isquemia fría”. Un trasplante de corazón o de pulmón puede durar entre 3 a 4 horas, un hígado, 8 a 10 horas y un riñón puede llegar incluso a las 24 horas, si está disponible en ese momento. Cuando una persona muere de forma instantánea, por ejemplo en un accidente por la calle, solamente  hay un procedimiento por el que esa persona pueda ser donante, y es que en ese crítico momento llegue un vehículo de urgencias y los médicos empiecen con las maniobras de resucitación, que pueden durar aproximadamente media hora, y si después de ese tiempo no se ha conseguido reanimar el corazón, esa persona es declarada muerta. Para que entonces pueda donar algún órgano es indispensable infundirle un suero parecido a la sangre; con ello se consigue un tiempo de 3 a 4 horas hasta llegar al hospital concertado. Todo este proceso requiere un esfuerzo organizativo tremendo, que solamente en ciudades como Madrid y otras más, que cuentan con servicios de urgencias como el SAMUR, pueden tener éxito en este cometido. En el caso de Madrid estos servicios trabajan en colaboración con el Hospital Clínico de Madrid y el Hospital 12 de Octubre y gracias a una labor conjunta, han conseguido con una tecnología muy avanzada éxitos que hasta hace pocos años eran inconcebibles.

El número de trasplantes de pulmón, que actualmente se están llevando a cabo en España, supera las 300 intervenciones, los más frecuentes son por enfisemas pulmonares, para lo cual se le trasplanta un solo pulmón, de forma que un solo donante puede dar solución a dos pacientes, sin embargo en el caso de la fibrosis quística, es imprescindible trasplantarle al enfermo los dos pulmones. Según datos fidedignos en España se  registra una tasa de trasplante pulmonar de 7,8 por millón de población, por encima de la media de EE.UU. y de la Unión Europea. La Organización Nacional de Trasplantes reconoce que  en España hay ocho hospitales con los mejores programas de trasplante pulmonar que se conocen.

El funcionamiento de las impresoras consiste en utilizar células madre del paciente reprogramándolos  en biotinta que permite imprimir con células en unas impresoras 3D, que teóricamente pueden desarrollar órganos, cosa que ya se está haciendo con éxito, pero con órganos muy simples y huecos, como por ejemplo huesos y tráqueas. Lo que se busca es la posibilidad de aplicar este método a órganos más complejos, aunque la verdadera dificultad está en encontrar la biotinta adecuada para reproducir estos órganos; por ejemplo, un riñón que parece muy simple, es de los órganos más complicados ya que tiene 27 tipos de células distintas. No es lo mismo diseñar una piel, que es un órgano relativamente sencillo y plano, que un hígado, un riñón, o un intestino que tiene muchas complejidades. En la Universidad de Tel Aviv se ha conseguido un corazón vivo que palpita, aunque de un tamaño muy reducido, 3 cms. aproximadamente, y de un diseño muy básico, y ya se está trabajando para llegar a que lo próximo sea un corazón capaz de bombear sangre.

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Además nos facilitó con toda generosidad abundante información con datos y explicaciones muy concretos sobre el tema relacionado con los trasplantes. Estos fueron algunos de sus asertos y reflexiones:

“Para llevar a cabo el trasplante de un órgano, el paciente tiene que cumplir una serie de requisitos, a fin de evitar posibles rechazos”.

“El tiempo de la operación desde que se extrae un pulmón o corazón, hasta que se trasplanta de nuevo, está  aproximadamente de 4 a 5 horas. En el caso de un hígado entre 8 a 10 horas”.

“La mortalidad en lista de espera en estos momentos, no supera el 4 o 5%; o sea que reciben órganos en un 95%, cifras que no se consiguen en ningún país del mundo”.

“Hoy en día nadie se va fuera de España para un trasplante, puesto que aquí se realizan más trasplantes de órganos que en ningún otro país”.

“La lista de espera de trasplantes en todo el mundo está en unos 2.000.000 de pacientes. En cifras absolutas, en el mundo reciben trasplantes un 5% de enfermos, en España un 95%”.

“La memoria celular es más una historia novelesca que una tesis con base científica”.

“La política de trasplantes en España está muy clara, los órganos que se donan en nuestro país son para gente que vive en él”.

“La cirugía de trasplante renal se ha simplificado tanto en los últimos 30 años, que de ser muy agresiva,  ha pasado a ser una cirugía muy poco agresiva”.

“El riñón de donante vivo funciona mejor que el riñón de un donante fallecido”.

“Hoy en día se trasplantan riñones a través del ombligo con cirugía lamparoscópica, y en mujeres a través de la vagina”. 

“Si uno quiere hacerse donante es imprescindible decírselo a la familia a fin de evitar problemas posteriores”.

“Los riñones empiezan a perder unidades funcionales, llamadas nefronas, a partir de los 35 años, y desde esa edad cada año que pasa tenemos un 1% menos de nefronas funcionando”.

“En estos momentos en los trasplantes, no hay ningún tipo de distinción por edad, sino por estado clínico”.

“En España se hacen anualmente 5000 trasplantes de los cuales 2500 son de riñón, 1200 de hígado, 300 de corazón y pulmón,  páncreas no llega a 200 y de intestino de 15 a 20”.

“Desde un principio nos opusimos a que España fuera la “meca del turismo de trasplantes”, ya que al ser el país con más órganos disponibles en el mundo, hizo  que fuera el objetivo de todos los enfermos mundiales necesitados de trasplantes”.

“En España, la donación altruista está permitida, lo que no está permitida es la venta de órganos”.

“La edad idónea  para donar sangre, en teoría, no debe sobrepasar los 50 años, fundamentalmente por razones de precaución, ya que la capacidad de regeneración de la sangre se va perdiendo con la edad”.

“En el campo de los trasplantes uno de los puntos más relevantes en los que se está trabajando es en el de conseguir máquinas capaces de mantener órganos útiles durante más tiempo”.

“Un hueso es un órgano inerte que prácticamente nunca genera rechazo”.

“A la ahora de un trasplante, en un porcentaje muy pequeño,  funciona mejor el corazón de un hombre que el de una mujer, porque son más grandes y tienen más potencia”.

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Rafael Matesanz es uno de esos médicos que por su constancia, su esfuerzo continuado y su contrastada sabiduría, han engrandecido la historia de los profesionales de la medicina española; él en su especialidad y otros en distintas especialidades, han conseguido que España sea tenida en cuenta en los certámenes internacionales más prestigiosos.

Ha sido un orgullo y un honor para este Foro haber tenido un invitado tan distinguido y con unos criterios tan definitivos en lo que a la ética y a la experiencia  médica se refiere. Un espejo en el que los futuros profesionales de la medicina podrán mirarse y aprender de sus extraordinarias experiencias, que servirán además para que el futuro de nuestro país sea tan ejemplar y señero en este campo, como lo es en estos momentos.

Gracias por tu generosidad Rafael,   desde ahora las puertas de este Foro estarán permanentemente  abiertas para cuando tu  desees acompañarnos.

Muchas gracias y hasta siempre.

Por: Luís Yáñez.