Beatriz Domínguez en la Jaula de Gatos

 

Beatriz Domínguez en la Jaula de Gatos

La sanidad española es en general muy buena comparada con los demás, pero la Organización Nacional de Trasplantes es una de esas joyas que destacan y que dan prestigio a toda la sociedad. Desde que ella está liderando esta organización, ha aumentado casi en un 50% el número de trasplantes y se han incorporado una serie de principios y valores como son el respeto por la ciencia y el rigor científico, la solidaridad, la equidad con las personas que van a recibir un trasplante, la excelencia profesional, etc. que elevan el buen hacer de la organización.

Luis Puente Maestu.

España tiene una población muy generosa.

El trasplante es uno de los grandes avances de la medicina moderna. Durante mucho tiempo fue algo que se consideró imposible de alcanzar y de hecho fueron necesarios muchísimos avances desde el punto de vista quirúrgico, las análisis vasculares, desde el punto de vista microbiológico, el saber controlar las infecciones, los avances en antibioterapia, en anestesia, fueron necesarios muchos avances para que el trasplante se transformara en una realidad. El trasplante básicamente consiste, voy a hablar sobre todo de los órganos, en sustituir un órgano que deja de funcionar, un órgano enfermo, por un órgano sano. Hablamos del trasplante alogénico que es el más habitual cuando se produce entre seres humanos de un individuo a otro individuo, aunque ahora está en boga el hablar del seno trasplante que es el trasplante interespecies y sabemos en breve si esto llega a la práctica clínica en el que podremos trasplantarnos de animales, sobre cerdos que son los más parecidos a los humanos, modificados genéticamente para que no sean reconocidos como extraños por parte del individuo.

El trasplante es el único ámbito de la medicina que no puede existir sin la contribución de la población. No hay ninguna intervención en salud que dependa tanto de que la propia población, la ciudadanía esté comprometida, depende del gesto de la donación. Una donación que se puede producir tras fallecer o que se puede producir en vida. En vida se puede donar su riñón, se puede donar parte del hígado, normalmente es una donación que se produce en el entorno familiar, pero también tenemos programas en los cuales personas que no conocen ni van a conocer a la persona a la que van a donar, donan un órgano en vida, normalmente se trata de un riñón y generan cadenas de trasplantes, lo que es la figura que llamamos del donante altruista o del buen samaritano. Pero en España el 90% de los trasplantes son realizadas gracias a la donación de personas que en el momento de su fallecimiento permiten esta intervención quirúrgica. Pero no todo el mundo que fallece puede ser donante de órganos, de hecho es excepcional. Hay que fallecer en una unidad de cuidados intensivos, conectada a ventilación mecánica, no tener contraindicaciones absolutas, es decir una enfermedad que pueda generar un problema en los receptores, hay que morir en circunstancias muy concretas. De hecho en España calculamos que solo un 2% de las personas que mueren en un hospital pueden ser donantes.

En el mundo se hacen más de 180.000 trasplantes de órganos, pero la Organización Mundial de la Salud estima que deberíamos realizar cerca de 2 millones de órganos para cubrir las necesidades. Es cierto que España tiene una población muy generosa. Hace poco hemos hecho una encuesta de la población de cuál sería su actitud hacia la donación de órganos y el 80% de las personas dice yo donaría mis órganos tras fallecer. Pero cuando alguien muere, si no viene un profesional a plantear esta opción, raramente esa idea ocurre en un momento de duelo de forma espontánea. Lo que hemos hecho en España, diferente a otros países, es organizar de manera adecuada, el identificar esas situaciones excepcionales de fallecimiento y que un profesional adecuadamente formado para ello hable con una familia rota, una familia que se enfrenta a esa pérdida y trate de organizar adecuadamente todas las fases de ese proceso que se activa para que los órganos lleguen a la persona que lo necesita.

En España tenemos una ley de trasplantes extraordinaria del año 79 que sigue en vigor, un ejemplo de ley bien hecha que es capaz de resistir más de 40 años y permitir a través de reglamentos, de reales decretos, poder adaptarse perfectamente a los avances científico-técnicos. Tenemos esa ley y tenemos las competencias transferidas a las comunidades autónomas y la ONT es gobierno central, es Estado. Lo que pasa es que se ha coordinado perfectamente con las comunidades autónomas el funcionamiento de este ámbito de la medicina. Pero las competencias son de las comunidades autónomas y existe un modelo de coordinación. Tenemos equipos de coordinación de trasplantes en todos los hospitales que tienen UCI, que pueden tener esos potenciales donantes. Son profesionales que además están organizados en equipos liderados por médicos intensivistas, por lo tanto, médicos que desarrollan su labor habitual donde surgen las oportunidades de donación y perfectamente formados para realizar ese trabajo. La coordinación a nivel nacional se realiza a través de la Comisión de Trasplantes que depende del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud que seguro que todos conocéis por la época del COVID.

Esta fase organizativa se complementa además con una apuesta continuada por la innovación. Hemos puesto en marcha la adoración en asistolia a partir de personas que fallecen tras una parada cardiorrespiratoria; los órganos se quedan sin flujo y se deterioran pero hemos incorporado tecnología que nos permite garantizar buenos resultados de esos órganos. Otro ejemplo son los trasplantes entre personas con VIH ya que sabemos que se pueden realizar entre receptores que tengan la misma infección. O por ejemplo, los antivirales de acción directa que están ayudando a erradicar la infección por el virus de la hepatitis C, nos permitirá trasplantar órganos de personas con serología positiva para el virus de la hepatitis C en receptores no infectados, porque tenemos herramientas para combatir esa infección en el receptor.

Por lo tanto, organización, innovación y lo tercero que quería destacar es la cohesión. Hemos conseguido a lo largo de muchos años de éxito que la población española se sienta partícipe del éxito, es decir, siempre cuando vamos por ahí afuera decimos que somos buenos en tenis, en fútbol y en donación de órganos. La población se siente partícipe porque es partícipe de ese éxito nacional que es este programa. El 24% de las personas se trasplantan en España gracias a órganos que se han donado en otra comunidad autónoma. Los órganos van dirigidos a quien más lo necesita. El programa nos permite sacar lo mejor de nuestra sociedad a través de la solidaridad, del altruismo, de no dejar a nadie atrás.

Desgraciadamente no todo el mundo puede ser trasplantada por diferentes motivos. Por una parte hay personas que por la comorbilidad que tienen, por patologías que tienen, a lo mejor pueden no superar una cirugía de esas características. Por otro lado, porque el trasplante a día de hoy necesita de una medicación inmunosupresora de por vida. El paciente realmente no se cura. Se cambia un tipo de enfermedad por otra y el paciente trasplantado sigue siendo un paciente eso sí, con una mayor calidad de vida. Cuando una persona está inmunosuprimida, para no rechazar ese órgano extraño, pasamos a un periodo de tiempo en el que estamos constantemente jugando con la medicación inmunosupresora para que no sea excesiva (porque aumentaría el riesgo de infecciones, tumores, etc.) o insuficiente (y se pierda progresivamente el funcionamiento del órgano).

Los órganos tienen una durabilidad limitada. Normalmente en un riñón hablamos hasta de 15 años 20-25 años si es un donante vivo, pero normalmente van a ir perdiendo su función. Entonces un paciente por los problemas de base que tiene, no va a tolerar ese inmunosupresión, no debería ser trasplantado, porque no le va a resolver su problema.

Los criterios para trasplantar son eminentemente clínicos, pero también tenemos que jugar con un criterio geográfico porque no podemos estar moviendo órganos continuamente de un lado para otro entre otras cosas porque añadimos tiempos de isquemia, cuanto más tiempo tardemos en trasplantar, más se deteriora el órgano y también por una cuestión de sostenibilidad del sistema sanitario ya que sería muy costoso tener una lista única de uno a diez mil para todo el territorio nacional. Tenemos un modelo mixto con criterios clínicos para priorizar a nivel nacional donde se prioriza al paciente que tiene un riesgo inminente de fallecimiento independientemente de dónde esté. Tenemos también programas de priorización para pacientes muy difíciles de trasplantar como por ejemplo los niños. , los niños son muy difíciles de trasplantar. Hay otra lista única de pacientes que reaccionan contra prácticamente todos los donantes que tenemos en España; cada vez que vemos un donante que le vale a un de estos receptores tan complicados el órgano va para él. Y para el resto aplicamos una lista electiva en la que los órganos en principio se trasplantan localmente, pero localmente utilizando también criterios clínicos de puntuación que tienen en cuenta diferentes factores para ver cómo ordenamos esa lista a nivel local o a nivel autonómico. Es un sistema complejo pero que trata de integrar la justicia la equidad y la sostenibilidad.

Existen dos modelos de organizaciones europeas en el momento actual. Los países escandinavos y los países del centro de Europa están organizados en lo que se llama European Organ Exchange Organizations que tienen listas comunes. Y luego existen acuerdos entre países de nuestro entorno para intercambiar órganos cuando no tenemos receptores adecuados en nuestros países. Por ejemplo, eso pasa muchas veces con los donantes infantiles. Si tenemos un donante infantil y en ese momento no tenemos un receptor adecuado pero hay un bebé en otro país que sí que necesita esos órganos, lo que hacemos es comunicarlo para organizar ese trasplante fuera de nuestro país y viceversa. Respecto a lo que se llama el tráfico de órganos o la compraventa de órganos, como sistema oficializado existe solamente en Irán. En otros países del mundo la compraventa de órganos está prohibida, pero se producen actividades de carácter ilícito con tráfico de órganos. Y esta práctica, ocurre en países poco desarrollados, está poco perseguida o existe un cierto grado de corrupción y hay cierta permisividad.

El xenotrasplante será parte del futuro. Ya se lleva décadas con estudios preclínicos, de hecho el primer xenotrasplante que se hizo en un humano es del año 84 o del 87, de una bebé que nació con una cardiopatía congénita grave en Estados Unidos y se trasplantó con un corazón de un babuino, que es un tipo particular de mono, y la niña sobrevivió 18 días. No se hizo ninguna modificación genética y sobrevivió 18 días. Luego ha habido muchísimos avances en xenotrasplante con estudios preclínicos, normalmente de cerdo a primates. El miedo ha sido siempre el salto de enfermedades infecciosas propias de los animales al ser humano. Pero el cambio cualitativo se ha producido con los avances en las técnicas de modificación genética, porque lo que permiten de alguna forma es humanizar esos animales y esos órganos. En los últimos años se están haciendo trasplantes en humanos, de momento con resultados limitados, pero evidentemente ofrece la esperanza de que en un futuro podamos optar a esos órganos que estarían de alguna forma disponibles para cuando alguien los necesita. Se va a depender mucho también del coste ya que estamos hablando probablemente entre un millón y tres millones de dólares por procedimiento. En Europa vamos muy por detrás de Estados Unidos y de China y vamos a depender mucho de ellos.

Otra posible solución será la construcción de órganos totalmente artificiales pero ni mucho menos proporciona los resultados del trasplante. Los órganos bioartificiales pueden llegar a tener una ventaja adicional, que si se desarrollan a partir de células del propio receptor, podríamos generar órganos construidos con sus propias células, y por lo tanto esa necesidad que decíamos antes de inmunosupresión de por vida, no haría falta, tendrías un órgano de alguna forma a la carta. Queda muchísimo para conseguir estos órganos bioartificiales que para el xenotrasplante.

Con respecto a los trasplantes de órganos no vitales hay algunos, como el trasplante de cara que puede llegar a ser vital. Se puede vivir sin cara pero probablemente es del tipo de trasplantes no vitales que más justificación tiene por su implicación en la calidad de vida de esa persona. Cuando hablamos de un trasplante de cara hablamos de una persona que es que a veces no puede ni alimentarse ni hablar ni por supuesto tener una vida social. ¿Los miembros inferiores y los miembros superiores? Pues en Austria hacen trasplantes bilaterales de brazo o de pierna, en España tiene que ser haber una imposibilidad de rehabilitación mediante prótesis. Es decir, son casos superseleccionados. Y quizá el que genera más debate es el de útero que se aplica a mujeres con infertilidad uterina y que exige una histerectomía muy agresiva habiendo grandes riesgos para el donante, para la persona receptora y para el feto.

En España tenemos algunos grupos de investigación que están realizando estudios que consisten en hacer un trasplante de órgano y un trasplante de células de la médula ósea del mismo donante para conseguir reeducar el sistema inmunológico del receptor y conseguir que el sistema inmune del receptor no reconozca como extraño ese órgano, con lo cual se podría reducir mucho la inmunosupresión o incluso eliminarla. Ya se ha realizado en dos pacientes que llevan seis años trasplantados con muy buen funcionamiento del injerto y con una mínima inmunosupresión y ya está en marcha un ensayo clínico en el que tienen reclutados ya seis pacientes y estamos esperando a ver los resultados de todo el estudio para confirmar de entrada la seguridad. Si esto funciona, cambiaría totalmente la perspectiva del paciente trasplantado.

Lista de asistentes:

Beatriz Domínguez, Belén Velasco Conquero, Amaya Miñano, Cata Moreno de la Cova, Laura M. Sanz, Marga Crespo, Marta G. Casina, Marta Robles, Lourdes F. Aja, María Mañas, Olga Andrino, Tamara Muñoz -Calero, Verónica F. de Córdova, Carlos Sánchez, Alberto Sánchez, Ernesto F. Bofill, Guillermo Llamas, Jaime Porras, Jesús Aguado, Jerónimo López, Julio Rodríguez, Gerardo Viada, Luis Puente Maestu, Iván Matamoros, Juan Chaves, Miguel Bernáldez, Nacho G. Rasina, Roberto Domínguez, Santiago Pedraz, Tony Hernando, Víctor Manuel San José, Miguel Muñoz -Calero.

Coordinador: Miguel Muñoz-Calero.

Resumen de la tertulia y blog: Alejandro Dolz.

Fotografía y grabación: Tamara Muñoz-Calero e Iván Matamoros.

Tarjeta invitación: María José Sanz.